L’OMS a publié fin août des lignes directrices sur l’utilisation des antiviraux pour la prise en charge des patients infectés par le virus pandémique H1N1.
Elles découlent du consensus auquel sont parvenus les experts d’un tableau international, après avoir examiné toutes les études publiées sur l’innocuité et l’efficacité de ces médicaments. L’accent a été mis sur l’utilisation de l’oseltamivir et du zanamivir pour éviter les formes graves et les décès, réduire le nombre des hospitalisations et diminuer leur durée. Actuellement, le virus pandémique est sensible à ces deux médicaments (de la classe des inhibiteurs de la neuraminidase), mais il est résistant à une autre classe d’antiviraux (les inhibiteurs de la protéine M2). Dans le monde entier, on continue d’observer chez la plupart des patients infectés par le virus pandémique des symptômes typiques d’allure grippale, avec guérison complète en moins d’une semaine, même en l’absence de tout traitement médical. Il n’est donc pas nécessaire d’administrer des antiviraux aux patients normalement en bonne santé et atteints d’une grippe sans complications. Au niveau individuel, les décisions thérapeutiques initiales doivent se fonder sur l’examen clinique et le fait de savoir si le virus est présent dans la communauté. Dans les zones où le virus circule largement au niveau communautaire, les médecins voyant des patients présentant un syndrome grippal partiront du principe que le virus pandémique en est la cause. Les décisions thérapeutiques doivent être prises sans attendre la confirmation d’une infection à virus H1N1 par le laboratoire. Cette recommandation s’appuie sur les rapports, en provenance de tous les sites de flambées, selon lesquels le virus H1N1 devient rapidement la souche dominante.
Traitement immédiat des cas graves
Les données examinées par les experts indiquent que, prescrit à bon escient, l’oseltamivir peut réduire sensiblement le risque de pneumonie (une des premières causes de décès pour la grippe pandémique comme saisonnière) et la nécessité d’hospitaliser. Pour les patients qui se présentent avec une forme grave de la maladie ou dont l’état commence à se dégrader, l’OMS recommande d’administrer l’oseltamivir le plus vite possible. Les études montrent un lien solide entre le traitement précoce, de préférence dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes, et une amélioration de l’issue clinique. Dans le cas des patients atteints d’une forme grave ou dont l’état empire, le traitement doit être administré même s’il est entrepris à un stade plus tardif. On pourra prescrire le zanamivir quand on n’a pas d’oseltamivir ou qu’on ne peut pas l’utiliser pour quelque raison que ce soit. Cette recommandation s’applique à tous les groupes de malades, y compris les femmes enceintes, et à toutes les tranches d’âge, y compris les enfants en bas âge et les nourrissons. Dans le cas des patients présentant un état pathologique sous-jacent augmentant le risque de maladie grave, l’OMS recommande de les traiter à l’oseltamivir ou au zanamivir. Il faut également les traiter le plus tôt possible après l’apparition des symptômes, sans attendre les résultats des analyses de laboratoire. Les femmes enceintes faisant partie des groupes exposés à un risque accru, l’OMS préconise de leur administrer le traitement antiviral le plus tôt possible après l’apparition des symptômes. Parallèlement, l’existence d’une pathologie médicale sous-jacente n’est pas un facteur fiable de prédiction de gravité dans tous les cas, ou même dans la plupart des cas d’atteinte sévère. À l’échelle mondiale, environ 40 % des cas graves surviennent désormais chez des enfants ou des adultes, en général de moins de 50 ans, auparavant en bonne santé. On observe chez certains de ces patients une dégradation soudaine et très rapide de leur état clinique, généralement aux jours 5 et 6 après l’apparition des symptômes L’aggravation de l’état clinique se caractérise par une pneumonie virale primaire, qui détruit le tissu pulmonaire et ne réagit pas aux antibiotiques, ainsi que par la défaillance de nombreux organes, dont le cœur, les reins et le foie. Ces patients doivent être placés en unité de soins intensifs et recevoir, en plus des antiviraux, d’autres traitements. Les médecins, les patients et ceux qui s’occupent des soins à domicile doivent surveiller l’apparition de signes d’alerte indiquant une évolution vers une forme plus grave. Ils doivent alors prendre des mesures d’urgence, parmi lesquelles le traitement à l’oseltamivir. En cas de maladie sévère ou d’aggravation, les médecins peuvent envisager d’augmenter la posologie de l’oseltamivir et de l’administrer plus longtemps que d’habitude.
Administration des antiviraux chez les enfants
Suite à la publication récente de deux études cliniques, [1,2] la question s’est posée de l’opportunité d’administrer des antiviraux aux enfants. Ces deux études cliniques ont fait appel à des données prises en compte par l’OMS et le tableau d’experts lorsqu’ils ont élaboré les lignes directrices actuelles et elles transparaissent pleinement dans les recommandations. L’OMS préconise de traiter rapidement avec les antiviraux les enfants souffrant d’une forme sévère ou dont l’état s’aggrave, et ceux qui sont exposés à un risque de maladie grave ou de complications. Cette recommandation s’applique à tous les enfants de moins de 5 ans, cette tranche d’âge s’associant à un risque accru de forme plus sévère de la maladie. Les enfants par ailleurs en bonne santé, âgés de plus de 5 ans, n’ont pas besoin d’un traitement antiviral, à moins que leur maladie ne persiste ou ne s’aggrave.
Signes de danger chez tous les patients
Les médecins, les patients et ceux qui s’occupent de les soigner à domicile doivent surveiller l’apparition de signes d’alerte indiquant une aggravation de l’état. Cette évolution pouvant être très rapide, il convient de consulter un médecin dès l’apparition, chez un cas confirmé ou présumé d’infection par le virus H1N1, des signes de danger suivants:
- Essoufflement, soit pendant une activité physique, soit au repos.
- Difficultés respiratoires
- Cyanose
- Expectorations sanglantes ou teintées
- Douleurs thoraciques
- Altération de l’état mental
- Fièvre élevée persistant plus de trois jours
- Hypotension artérielle
Chez l’enfant, les signes de danger sont une respiration rapide ou difficile, une baisse de la vigilance, une difficulté à se réveiller, peu ou pas de désir de jouer.
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[1] Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. BMJ 2009;339:b3172; doi:10.1136/bmj.b3172
[2] Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systemic review and meta-analysis. Burch J, Stock C et al. Lancet Infect Dis 2009; doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9
