Depuis la prise en charge de la grippe A (H1N1) par la médecine de ville et les consultations hospitalières dédiées au mois de juillet, le diagnostic biologique de l'infection est restreint à quelques cas (essentiellement aux cas sévères et aux cas groupés). Il s'effectue uniquement par RT-PCR, cette technique étant coûteuse (estimée à 280 euros) et effectuée uniquement par les laboratoires de référence. Les tests de diagnostic rapide (TDR) adaptés à la détection de la grippe saisonnière, ont été écartés de la stratégie diagnostique par les autorités sanitaires en raison de leur manque de sensibilité (évaluée sur 3 produits aux Etats Unis entre 40 et 69 % en fonction du fabricant et de la charge virale du prélèvement).
L'équipe marseillaise a tenté d'évaluer d'une part les valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN) des signes cliniques rapportés comme fréquents (toux et fièvre) et d'autre part l'apport des tests rapides dans le diagnostic biologique.
De juillet à septembre 2009, 307 patients se sont présentés à la consultation dédiée et ont été prélevés pour un diagnostic en TDR et en RT-PCR . Parmi les 31 cas de RT-PCR positives, 19 étaient également positifs en TDR. Deux cas de TDR positifs non confirmés par RT-PCR se sont avérés être des cas de grippe H3N2. La sensibilité du TDR était donc dans cette cohorte de 61,3 %, la spécificité de 99,3 % (voire de 100 % si l'on considère le diagnostic de la grippe en général).
Le recueil des signes cliniques a permis d'établir que la toux avait une sensibilité et une VPN de 100 %, une spécificité de 23 % et une VPP de 13 %. Selon le modèle mathématique tenant compte de la prévalence de la maladie, la VPN de la toux resterait de 100 % quelle que soit la prévalence, ce qui encourage à exclure d'emblée le diagnostic de grippe H1N1 en l'absence de toux.
En résumé, les auteurs accordent que compte tenu de la prévalence encore faible de la maladie (lors du recueil des données), un diagnostic biologique est toujours nécessaire pour pouvoir prendre les mesures nécessaires afin de tenter de ralentir la transmission. Mais l'absence de toux permettrait d'emblée de rejeter le diagnostic, et le TDR serait un test de dépistage utile : compte tenu de sa bonne sensibilité et sa faible spécificité il conviendrait de restreindre la confirmation par RT-PCR aux TDR négatifs. Ces recommandations auraient permis, sur leur cohorte de 307 patients, d'économiser 76 440 euros Ces données concernant le TDR utilisé ne sont malheureusement pas strictement transposables à un autre TDR, mais cette étude constitue une base de réflexion utile à l'heure où l'épidémie s'étend alors que le coût du diagnostic biologique reste élevé.
Brouqui Ph et coll. : Improving the diagnostic efficiency of H1N1 2009 pandemic flu: analysis of predictive clinical signs through a prospective cohort. PLoS Currents Influenza. 2009 Oct 28:RRN1120.
